Libro: Fat chance - (Ed. 2012)

Parte IV - La solución personal

Por Robert H. Lustig, M.D.

Contenido

Capítulo 17 - Modificando tu entorno alimentario
Capítulo 18 - Modificando tu entorno hormonal
Capítulo 19 - Últimas opciones: cuando modificar tu entorno no es suficiente

Capítulo 17 - Modificando tu entorno alimentario

John nació con un peso normal, pero con un apetito voraz, y se volvió enormemente obeso al año de edad. A los quince años, pesaba 340 libras (154 kg). Sus padres lo enviaron a la Academia de las Sierras ("escuela para gordos") durante un año, donde su alimentación fue restringida y su peso bajó en 100 libras (45 kg). Sin embargo, en los tres meses posteriores a su regreso a casa, ganó 140 libras (63 kg). Luego vino a verme. Las pruebas genéticas mostraron que tenía dos mutaciones en el gen que codifica una proteína que media la señal de saciedad en el hipotálamo. En otras palabras, su hambre, apetito y obesidad se debían a un defecto genético. No obstante, cuando su entorno estaba controlado, incluso él podía perder peso.

Como nos muestra esta viñeta clínica, controlar el comportamiento no funciona, porque el comportamiento es simplemente el resultado de nuestra bioquímica. Controlar el comportamiento es insostenible. Si tu cerebro no puede recibir la señal de leptina (ver capítulos 4-6), cree que está siendo privado de alimento e inicia comportamientos para recuperar el peso. Pero incluso John, un paciente con un defecto genético, puede perder peso cuando su entorno está controlado y su acceso a los alimentos es regulado (aunque hay excepciones raras, como en los niños con tumores cerebrales). El problema es cómo controlar adecuadamente nuestro entorno cuando hay un acceso tan libre a alimentos altos en azúcar y bajos en fibra, que afectan nuestro peso. Los padres pueden hacerlo: deben hacer que sus hogares sean seguros para sus hijos (ver capítulo 18). Nuestra cultura necesita adoptar el principio de que hacer un hogar seguro para un niño pequeño incluye tanto cerraduras de seguridad como un entorno alimentario saludable. Pero una vez que un niño entra en la pubertad —una etapa de resistencia a la insulina, independencia, mesada y presión social— el juego termina. Por eso, prácticamente todas las intervenciones contra la obesidad funcionan mejor en niños más pequeños.

Nuestro entorno es tóxico (ver capítulos 10-15) porque es insulinogénico y, a su vez, obesogénico (una sustancia química que aumenta la cantidad de grasa almacenada, en mayor medida que las calorías liberadas cuando esta se quema). Para la gran mayoría de las personas con obesidad, el objetivo para revertir el proceso es reducir la insulina. Esto comienza con lo que comes, lo que implica modificar tu punto de contacto: tu relación con el supermercado, la tienda de abarrotes y los restaurantes.

"Charlas basura" en el juego de los dietas

El público está obsesionado y, al mismo tiempo, completamente confundido por la controversia entre la dieta baja en grasas y la dieta baja en carbohidratos. Estas dietas no podrían estar más separadas, tanto en términos evolutivos como en el supermercado, donde los pasillos de carne y productos frescos están en lados opuestos de la tienda. Los defensores de cada una de estas dietas disputan agresivamente a los otros. Hoy en día, hay más autores en este campo que en cualquier otro aspecto de la salud. Los científicos "hablan basura" sobre sus oponentes, como si desacreditar a la otra parte elevara su propia causa. Las sociedades médicas han tomado partido. Su veneno ha creado un ambiente nocivo. Las repercusiones de esta "guerra alimentaria" han confundido aún más el tema y han desprestigiado toda la disciplina de la nutrición.

La "verdad" sobre las dietas

La mayoría de las personas se someterán a una "dieta" en un intento de perder peso, supuestamente controlando su entorno alimentario. Pero, ¿qué significa esto realmente? ¿Por qué algunas dietas funcionan para algunas personas pero no para otras? ¿Cuál es la dieta más racional para ti? ¿Alguna de ellas funciona tal como se anuncia? Hay más dietas de moda que remedios para el resfriado. Además, cuando una dieta no funciona, se asume que no la seguiste correctamente. Pero la adherencia es simplemente una medida del cambio de comportamiento. Un cambio de comportamiento sostenible implica cambiar el entorno.

Para separar el comportamiento del entorno, primero comencemos con los principios básicos de lo que hace que una dieta sea efectiva. Como ejemplo, analicemos una dieta "fallida" y determinemos por qué fracasó.

La dieta baja en grasas: un fracaso rotundo

Como se discutió en el capítulo 10, la dieta baja en grasas fue lo que nos metió en este problema. Comenzó como una prescripción para prevenir enfermedades cardíacas, no la obesidad. La relación entre la grasa dietética y las enfermedades cardíacas se basa en hallazgos sobre una enfermedad genética llamada hipercolesterolemia familiar (HF), que afecta al 1% de la población.² En la década de 1980, la dieta baja en grasas se convirtió en la recomendación oficial de todas las organizaciones de salud en Estados Unidos (AHA, ambas ADAs [Asociaciones Americanas de Diabetes y Dietética], el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre, etc.) para controlar la obesidad y prevenir enfermedades cardíacas. Su mantra era que comer menos grasa reduciría el número total de calorías y contribuiría a la pérdida de peso, porque "una caloría es una caloría". Excepto que no lo es.

Entonces, ¿qué pasó con el otro 99 por ciento de la población? ¿Funciona la dieta baja en grasa para ellos? Como dice el movimiento Occupy Wall Street, el otro 99 por ciento salió perjudicado. No solo no funciona de la manera en que se aplica rutinariamente, sino que probablemente sea perjudicial por tres razones diferentes. Primero, una dieta baja en grasa sabe a cartón; el sabor está en la grasa. Así que aumentas los carbohidratos para compensar, lo que eleva tu insulina y tu peso (ver capítulo 9). Segundo, como se analiza en el capítulo 10, hay dos tipos de LDL. El LDL grande y flotante (tipo A), que representa aproximadamente el 80 por ciento del LDL circulante, aumenta con la grasa saturada. Pero el LDL grande y flotante tiene un impacto neutro y, por sí solo, supone poco riesgo de enfermedad cardíaca. Por el contrario, el LDL pequeño y denso (tipo B), que representa el otro 20 por ciento, es impulsado por los carbohidratos dietéticos.³ Es el tipo B el que contribuye a la enfermedad cardíaca.⁴ Tercero, si las grasas dietéticas fueran meramente fuentes de energía, no tendríamos una clase de ácidos grasos esenciales sin los cuales literalmente no podríamos vivir. Necesitamos consumir ciertas grasas dietéticas para nuestro sistema nervioso e inmunológico, nuestras membranas celulares y para producir ciertas hormonas. Así que tienes una opción: puedes consumir buenas grasas en tu dieta o hacer malas grasas en tu hígado. ¿No preferirías optar por las buenas?

La razón por la que la dieta baja en grasa es un fracaso rotundo se explica por la ciencia en los capítulos 10-12. No es la grasa, no es el carbohidrato—es la grasa y el carbohidrato juntos los que causan problemas metabólicos. El azúcar proporciona precisamente eso, y la dieta baja en grasa está llena de él. La falta de fibra en la dieta procesada baja en grasa significa que la velocidad de flujo tanto de grasa como de carbohidratos hacia el hígado es mayor, poniendo a tu pobre hígado bajo aún más estrés. El epítome del fracaso.

Como verás, todas las dietas exitosas comparten tres principios: bajo contenido de azúcar, alto contenido de fibra (lo que implica un alto contenido de micronutrientes) y el consumo de grasa y carbohidratos juntos en presencia de una cantidad compensatoria de fibra. Todo lo demás es accesorio.

La dieta Atkins: depende de cómo se haga

Los seguidores de la dieta baja en carbohidratos son numerosos porque, en su mayoría, funciona para la pérdida de peso y la mejora de la salud metabólica.⁵ La más famosa de las opciones bajas en carbohidratos es la dieta Atkins, que dice: "Trae la salchicha, destierra el pan". De hecho, la dieta Atkins es un método, aunque algo radical, para tratar las comorbilidades del síndrome metabólico. La pregunta es, ¿funciona la dieta Atkins porque es baja en carbohidratos o porque es baja en azúcar? Aún no lo sabemos.

Cuatro factores complican el uso de la dieta Atkins como un régimen a tiempo completo. Primero, una grasa no es solo una grasa (ver capítulo 10). La calidad de la grasa importa, y consumir grasas malas también puede ser perjudicial. Segundo, la dieta Atkins recomienda comer vegetales, especialmente los verdes, pero los seguidores ocasionales de Atkins no lo hacen—por eso les gusta la dieta. Pero los vegetales aportan fibra y micronutrientes (ver capítulo 12). Un modelo animal sugiere que, a pesar de la pérdida de peso, la dieta Atkins puede aumentar otros factores de riesgo para la aterosclerosis.⁶ Además, la dieta puede generar deficiencias en los micronutrientes tiamina, ácido fólico, vitamina C, hierro y magnesio, todos los cuales podrían haber sido aportados con la fibra.⁷ La dieta Atkins elimina la leche porque la lactosa es un carbohidrato—ahí se va la vitamina D para la salud ósea. Y el alto consumo de proteínas provoca pérdida de calcio en la orina, poniendo los huesos en mayor riesgo. Tercero, muchas personas evalúan el éxito de la dieta Atkins por la cantidad de peso perdido. Sin embargo, eso se debe a que la mayor parte de la pérdida de peso inicial se debe a la pérdida de glucógeno en el hígado y los músculos, que está rodeado por moléculas de agua. Pero esto es un arma de doble filo, porque incluso una pequeña transgresión formará nuevo glucógeno, trayendo agua con él. Cuarto, la adherencia a la dieta Atkins es muy irregular.⁸ Y buena suerte tratando de mantener a un niño en la dieta Atkins durante el año escolar. La pregunta es, ¿realmente necesitas ser tan extremo? ¿No hay una mejor manera?

La dieta vegetariana/vegana: depende de cómo se haga

¿Y qué pasa con lo contrario? Como viste en el caso de Sujatha en la viñeta clínica del capítulo 12, llevar una dieta vegana o vegetariana no protege contra la obesidad ni el síndrome metabólico. Los alimentos procesados sin productos animales pueden ser tan perjudiciales como aquellos que los contienen. Cualquier dieta puede ser procesada, eliminando la fibra y agregando grasas, carbohidratos y azúcar, de la misma manera que la dieta occidental. Así que todo depende de la ejecución. Si sigues una dieta vegetariana o vegana como lo hacían nuestros ancestros recolectores—consumiendo los alimentos tal como salen de la tierra—estarás bien, aunque tal vez necesites suplementarla con calcio y vitamina D. Pero si sigues una dieta vegetariana "procesada", basada en los estantes centrales del supermercado, con aditivos de grasa y azúcar para mejorar el sabor y la eliminación de fibra para prolongar la vida útil,⁹ entonces tú y la madre de Sujatha pueden compartir su incredulidad.

La dieta tradicional japonesa

La dieta tradicional japonesa se basa en arroz blanco pulido (muchos carbohidratos), un poco de pescado, algunos frijoles de soya fermentados y muchas verduras. Y funciona para prevenir tanto la obesidad como las enfermedades metabólicas crónicas. (Debo mencionar que la dieta japonesa moderna, llena de jarabe de maíz de alta fructosa, es tan mala como la dieta estadounidense. Los japoneses están desarrollando el síndrome metabólico en cifras récord y en el Hospital Infantil de Tokio ya realizan cirugías bariátricas = Las cirugías bariátricas son procedimientos quirúrgicos que se realizan para ayudar a las personas con obesidad severa o enfermedades relacionadas con el peso a perder peso de manera significativa. Estas cirugías modifican el sistema digestivo, alterando la forma en que el cuerpo procesa los alimentos, lo que facilita la pérdida de peso y mejora la salud general). Aunque es alta en carbohidratos, la dieta japonesa tradicional funciona por cuatro razones: Primero, prácticamente no contiene azúcar que promueva la resistencia a la insulina. Segundo, el aumento de insulina causado por la glucosa del arroz se atenúa parcialmente con la fibra de las verduras. Tercero, el pescado es rico en omega-3. Cuarto, es alta en micronutrientes y antioxidantes. Una combinación ganadora. Usar la fibra como antídoto contra los carbohidratos (ver capítulo 12) es la clave de muchas dietas exitosas.

La dieta mediterránea

Pioppi, un pequeño pueblo en Italia, es el hogar de la dieta mediterránea. En el estudio de los Siete Países de Ancel Keys (Italia fue uno de los países analizados), esta dieta se asoció con tasas más bajas de mortalidad por enfermedades cardíacas. Se popularizó en Estados Unidos debido a la baja incidencia de enfermedades y la larga esperanza de vida de su población. Lamentablemente, Pioppi y muchas áreas cercanas que originalmente seguían esta dieta campesina ya no pueden permitírselo. Los alimentos procesados son más accesibles y baratos. Estas zonas, antes reconocidas por su salud, ahora tienen tasas alarmantes de obesidad, en parte debido a la falta de cereales integrales, frutas frescas y verduras en su dieta. Estos alimentos son demasiado caros y ya no saben tan bien.

Esto es lo que contiene la verdadera dieta mediterránea: alto consumo de aceite de oliva (grasa monoinsaturada); legumbres (frijoles, lentejas, guisantes); frutas, verduras y cereales sin refinar (fibra); productos lácteos (grasa saturada); huevos (proteína de alta calidad); pescado (omega-3); y vino con moderación (resveratrol, flavonoides y probablemente otros factores).¹⁰ Los estadounidenses malinterpretan la dieta mediterránea, porque piensan que se trata de pasta, que es italiana pero no mediterránea. Lo que los italianos solían comer en Italia no es lo mismo que comían los italianos en Estados Unidos. El auge de la pasta y la pizza en realidad comenzó en Estados Unidos dentro de la población inmigrante italiana pobre, debido al costo de los carbohidratos en comparación con la carne. Luego, esta dieta migró a Italia. Y ahora los italianos tienen nuestro problema.

La dieta Ornish

Popularizada por Dean Ornish en la Universidad de California, San Francisco, en su libro de 1993 Eat More, Weigh Less, esta es la única dieta que ha demostrado no solo promover la pérdida de peso, sino también revertir enfermedades cardíacas y mejorar la salud celular, lo que hipotéticamente podría aumentar la esperanza de vida.¹¹ La dieta Ornish sostiene que los participantes no deben obtener más del 10 por ciento de sus calorías de la grasa. (Una dieta baja en grasa proporciona aproximadamente un 30 por ciento de calorías provenientes de la grasa).

Esto es lo que se permite en la dieta Ornish: frijoles y legumbres, frutas, cereales integrales y verduras (en otras palabras, fibra todo el tiempo). Ornish permite productos lácteos sin grasa con moderación. Y aquí están los alimentos prohibidos: carne de todo tipo, aves, aceites y productos que contengan aceite (por ejemplo, aderezos para ensaladas), nueces y semillas, azúcar y alcohol. En otras palabras, la dieta sin diversión. Ornish rechaza cualquier cosa que contenga grasa saturada u omega-6, lo cual es muy defendible. Sin embargo, tiene una postura ambigua respecto al consumo de pescado. Aunque reconoce que el pescado es rico en omega-3 y que puede reducir la muerte cardíaca súbita entre un 50 % y un 80 %, prefiere tomar cápsulas de aceite de pescado. Argumenta que comer salmón, caballa, halibut y otros pescados de aguas profundas proporciona mucha grasa y colesterol, además de mercurio y otros residuos tóxicos que han llegado al océano. Ornish también tiene una relación de amor-odio con el aceite de oliva, que contiene ácido oleico, un estimulador de una vía importante para la salud del hígado. Sin embargo, critica que el aceite de oliva es 14 % grasa saturada y 100 % grasa total. Por lo tanto, cuanto más aceite de oliva consumas, más aumentará tu colesterol.

Desde mi punto de vista, eso es como tirar al bebé junto con el agua del baño. La dieta baja en grasas, promovida por el gobierno y los médicos en los años 80 y 90, fracasó porque no indicaba qué alimentos incluir ni cuáles restringir. Como Ornish demuestra claramente, la grasa por sí sola no es el problema; el problema es con qué la reemplazas. Pero el mayor inconveniente es que cuando los seguidores de esta dieta quedan a merced de lo que ofrece el supermercado, la dieta Ornish acaba transformándose en una dieta baja en grasas general, con todos sus problemas.¹²

La dieta paleolítica: un compromiso evolutivo

La dieta paleolítica, baja en carbohidratos y alta en grasas, incluye alimentos que estaban disponibles para nuestros antepasados antes de la agricultura: carne, pescado, nueces, frutas naturales y verduras. Excluye la leche, los cereales y los alimentos procesados de cualquier tipo. Esta dieta ha sido popularizada por científicos como Loren Cordain y S. Boyd Eaton.¹³ Staffan Lindeberg estudió a los habitantes de Kitava, una isla cercana a Papúa Nueva Guinea, quienes aún siguen esta dieta de manera natural.¹⁴ No padecen enfermedades cardíacas, diabetes, obesidad, hipertensión ni accidentes cerebrovasculares. Mi colega de la UCSF, la Dra. Lynda Frassetto, ha demostrado que incluso solo diez días de una dieta paleolítica pueden mejorar la presión arterial, la sensibilidad a la insulina, la tolerancia a la glucosa y los perfiles lipídicos, independientemente de si se pierde peso o no.¹⁵ Un problema con la dieta paleolítica es la falta de vitamina D y calcio (lo cual no era un problema para nuestros antepasados paleolíticos, que pasaban todo el tiempo al aire libre), aunque esto podría solucionarse con suplementos. Otros critican su dependencia de la carne como fuente de proteínas, pero la calidad de las grasas sigue siendo mucho mejor que en la dieta occidental. Esta dieta también excluye todos los cereales, incluidos aquellos ricos en fibra, lo cual podría no ser necesario. Pero quizás el mayor problema es su costo. Seguir esta dieta correctamente es mucho más caro que una simple compra en Whole Foods, lo que significa que los pobres no están invitados a la fiesta del hombre de las cavernas.

La dieta de bajo índice glucémico: teoría versus práctica

Otra alternativa para reducir la insulina, que ha ganado popularidad y seguidores, es la dieta de bajo índice glucémico (IG). El “índice glucémico” se basa en una teoría de alimentación diseñada para mantener bajos los niveles de azúcar en la sangre (y, por lo tanto, la insulina), pero no es la panacea que algunos predican. El IG es un concepto simple: mide cuánto aumenta la glucosa en sangre tras consumir 50 gramos de carbohidratos de un alimento determinado, en comparación con la respuesta de 50 gramos de almidón puro (pan blanco). Sin embargo, como vimos en el capítulo 8, lo que realmente importa no es la respuesta de la glucosa, sino la respuesta de la insulina que le sigue. Se cree que el efecto yo-yo glucosa-insulina de una dieta alta en IG promueve la ingesta excesiva de energía y contribuye a la obesidad.¹⁶

Aunque el concepto de IG es útil, el de carga glucémica (CG) es aún más relevante, ya que tiene en cuenta el efecto beneficioso de la fibra.¹⁷ La CG de un alimento se calcula multiplicando su IG por la cantidad de ese alimento que contiene 50 gramos de carbohidratos. Cuanta más fibra tenga un alimento, mayor será la porción permitida, ya que contiene menos carbohidratos digeribles. Puedes convertir un alimento de alto IG en uno de baja CG al consumirlo con su fibra original. Un buen ejemplo son las zanahorias, que tienen un IG alto (muchos carbohidratos) pero una CG baja (aún más fibra).

Hay dos problemas con el IG y la CG. La dieta de bajo IG es más efectiva en pacientes con obesidad debido a la liberación excesiva de insulina por el páncreas.¹⁸ Eso tiene sentido, ya que la dieta de bajo IG evita que la glucosa en sangre aumente después de una comida. El segundo problema con los conceptos de IG y CG es la fructosa en sí misma. La fructosa no es glucosa; cuando se consume, no eleva la glucosa ni la insulina directamente. De hecho, la fructosa fue promocionada originalmente como una excelente alternativa al azúcar para pacientes con diabetes, precisamente porque tiene un IG bajo de 20. Pero la fructosa es la causa más grave de resistencia a la insulina hepática y síndrome metabólico, debido a su metabolismo único en el hígado (ver capítulo 11). Esto no ha impedido que la industria alimentaria intente aprovechar la moda del IG bajo agregando fructosa a los alimentos. La dieta de baja CG toma en cuenta la supresión de la insulina y la fibra. Si a esto le sumamos una dieta baja en fructosa, tenemos los principios básicos de la dieta South Beach: mantener la insulina baja, consumir mucha fibra y evitar el azúcar añadido. Ahora sí tenemos algo sólido.

Ajustando tu dieta según la genética o la bioquímica

¿Nuestra genética debería determinar nuestra dieta? Algunas dietas pueden funcionar mejor en algunas personas según su genética. Para el 1 % de la población con hipercolesterolemia familiar (ver capítulo 10), la única opción es una dieta baja en grasas (con estatinas) o un infarto seguro. Los latinos son conocidos por desarrollar diabetes y enfermedad del hígado graso no alcohólico debido a una alteración genética expresada en el hígado. Si eres parte del 19 % de latinos con este defecto genético, cualquier fructosa que consumas se convertirá directamente en grasa hepática, sin escalas. Y en un estudio, el éxito de diferentes dietas dependía de tres genes específicos que regulan el metabolismo de las grasas.¹⁹

Con diferencia, el perfil de insulina es el factor más importante para determinar qué enfoque dietético funcionará mejor para una persona. Aquí hay cuatro estudios que argumentan a favor de conocer tu nivel de insulina:

1. La dieta de bajo IG funcionó mejor en sujetos cuyos páncreas liberaban más insulina.²⁰

2. La dieta baja en carbohidratos funcionó mejor en sujetos con mayor resistencia a la insulina.²¹

3. Sin embargo, si la resistencia a la insulina es causada por una variación genética, reducir los carbohidratos no soluciona el problema; en ese caso, una dieta alta en carbohidratos y baja en grasas es más efectiva para perder peso.²²

4. Y, por supuesto, nuestros estudios con octreotida (ver capítulo 4) argumentan que la supresión de la insulina es un método eficaz para promover la pérdida de peso.

Dietas con sentido común significan no hacer dieta

Observemos todas estas dietas. Algunas dependen de las grasas para obtener energía, otras de los carbohidratos, y algunas combinan ambos. Sin embargo, todas ayudan a controlar el peso y mejorar la salud metabólica, y se ha demostrado que reducen las enfermedades cardíacas. ¿Qué tienen en común? Dos cosas. Todas son bajas en azúcar y altas en fibra (y, por lo tanto, en micronutrientes). Ahí lo tienes. Ese es el punto clave. Ahora tienes las claves del reino. La fructosa natural proviene de la caña de azúcar, frutas, algunas verduras y la miel. Los tres primeros contienen más fibra que fructosa, y la última está protegida por las abejas. La naturaleza hizo que el azúcar fuera difícil de obtener. El ser humano lo hizo fácil. Y esa es la verdad que la industria alimentaria y el gobierno de EE.UU. no quieren admitir, porque si lo hicieran, tendrían que retroceder, y simplemente no pueden o no quieren hacerlo (ver capítulo 21). Por eso las tasas de obesidad y enfermedades metabólicas crónicas se han disparado en todas partes donde se ha introducido la dieta industrial global.

El número de personas que pueden seguir cualquier dieta de manera sostenida es extremadamente bajo. La reincidencia es la norma en la dieta. Primero está la tentación. Luego, la conveniencia. Luego, la falta de acceso. Luego, el aburrimiento. Y la “cereza en el frappé” es la meseta de peso negativo que experimentan la mayoría de los que hacen dieta, lo que debilita aún más su fuerza de voluntad.

Edulcorantes dietéticos: ¿panacea o propaganda?

Este es uno de los temas más polémicos en la nutrición actual. En este punto, soy agnóstico, porque los datos para hacer una recomendación clara sobre qué edulcorante dietético es mejor, o si los edulcorantes dietéticos son una alternativa inteligente en absoluto, siguen siendo esquivos.

Los edulcorantes dietéticos, en la superficie, parecerían una alternativa perfecta a la sacarosa o al jarabe de maíz de alta fructosa (JMAF). Sustituyen el dulzor por calorías y eliminan la fructosa perjudicial. Estados Unidos ha estado recurriendo poco a poco a las bebidas dietéticas debido a la epidemia de obesidad; en 2010, el 42 % de las ventas de Coca-Cola en el país eran de la variedad dietética. Pero no tan rápido. Si el 33 % de todo el consumo de azúcar proviene de bebidas y el 42 % de las bebidas ahora son dietéticas, alguien debería estar perdiendo peso. Sin embargo, no hay un solo estudio que demuestre que sustituir bebidas azucaradas por dietéticas provoque realmente la pérdida de peso en personas obesas. Hay varios estudios, promovidos por la industria azucarera, que muestran que el consumo de bebidas dietéticas se correlaciona con la prevalencia del síndrome metabólico.²³ Pero recuerda, correlación no es causalidad. ¿Los edulcorantes dietéticos causan el síndrome metabólico, o las personas con síndrome metabólico consumen más bebidas dietéticas para calmar su culpa por comer Twinkies? Entonces, ¿por qué no sabemos si la sustitución de edulcorantes dietéticos por azúcar realmente reduce la ingesta calórica, la grasa corporal y las enfermedades metabólicas?²⁴ Hay cinco problemas específicos que explican nuestra ignorancia.²⁵

1. Hay una diferencia entre farmacocinética y farmacodinámica. En resumen, la farmacocinética es lo que el cuerpo hace con un fármaco; la farmacodinámica es lo que un fármaco hace en el cuerpo. No son lo mismo, ni de cerca. Tenemos toda la información sobre la farmacocinética de todos los edulcorantes dietéticos para determinar su seguridad, porque la FDA lo exige antes de aprobar cualquier edulcorante para el mercado estadounidense. Pero no tenemos ninguna información sobre la farmacodinámica. No sabemos qué hacen estos edulcorantes dietéticos a largo plazo en la ingesta de alimentos, el peso, la grasa corporal o el estado metabólico. Y la razón por la que no tenemos esta información es que la FDA no exige estos estudios. Solo evalúan dos criterios para aprobar un fármaco (o edulcorante): seguridad y eficacia. Así que la industria alimentaria no realiza los estudios porque son costosos y podrían afectar las ventas. Y los NIH no los financian, diciendo que es responsabilidad de la industria alimentaria. Así que los estudios no se hacen. ¿Y qué hay de los edulcorantes no absorbidos? Los alcoholes de azúcar, como el xilitol y el sorbitol, no se absorben en el intestino, por lo que son seguros, ¿verdad? Sí, excepto que en grandes cantidades causan un malestar gastrointestinal significativo, hinchazón y diarrea.

2. Aquí hay una preocupación hipotética. Bebes un refresco. La lengua detecta ya sea azúcar o un edulcorante dietético—no sabe cuál—y envía la señal de “dulce” al hipotálamo, que dice: “Oye, viene una carga de azúcar, prepárate para metabolizarla”. Luego, el hipotálamo envía una señal a lo largo del nervio vago al páncreas, diciendo: “Viene una carga de azúcar, prepárate para liberar más insulina”. Si la señal de “dulce” proviene de un edulcorante dietético, el azúcar nunca llega. ¿Qué sucede después? ¿El hipotálamo dice: “Oh, bueno... me relajaré hasta la próxima comida”, o dice: “¿Qué diablos? Ya estoy preparado para el azúcar extra. Iré a buscarlo”? No sabemos si el cerebro compensa la falta de azúcar.

3. Existe la posibilidad de que los edulcorantes dietéticos puedan cambiar la composición de las bacterias intestinales. Esto podría generar inflamación (ver capítulo 12) y aumentar la acumulación de grasa visceral.

4. No sabemos el papel que los edulcorantes dietéticos pueden desempeñar en la adicción al azúcar (ver capítulo 5). La reducción de los receptores de dopamina por el consumo de sacarosa significa que debes consumir más azúcar la próxima vez para obtener el mismo efecto, creando un sistema de retroalimentación positiva que impulsa una mayor ingesta. Se ha observado lo mismo con los edulcorantes dietéticos. Por lo tanto, es concebible que fomenten la misma dependencia bioquímica, impulsando un mayor deseo de azúcar. Así que, incluso si no obtienes azúcar en esta comida, te asegurarás de obtenerlo en la siguiente.

5. El tema de la seguridad de los edulcorantes dietéticos es extremadamente complejo. La postura oficial de la FDA dice que, si está aprobado, es seguro. Pero, ¿lo es realmente? Continúan surgiendo preocupaciones sobre el aspartamo, a pesar de que ha estado en el mercado durante más de treinta años. Luego está el otro lado. La industria azucarera tiene muchas razones para enturbiar el panorama. Cualquier edulcorante dietético que amenace su dominio genera un ataque despiadado. Han atacado cada edulcorante dietético que ha aparecido en el mercado desde la sacarina.

Cómo navegar una etiqueta de alimentos

Controlar tu entorno alimentario personal se trata del momento de decisión. ¿Cómo navegas por el supermercado? Es un campo minado.

Primera regla

Si vas al mercado con hambre, todo está perdido.

Segunda regla

Compra en la periferia del supermercado. Si entras en los pasillos, te has desviado del camino.

Tercera regla

La comida real no tiene ni necesita una etiqueta de Información Nutricional. Cuantas más etiquetas leas, más basura estás comprando.

Cuarta regla

La comida real se estropea, y eso es algo bueno. Si las bacterias pueden digerirla, significa que tú también puedes (ya que tus mitocondrias son bacterias reutilizadas). Comer comida real tiene tres desventajas principales. La primera es que lleva tiempo cocinarla. Pero al consumir comida real, automáticamente aumentas tus niveles de fibra y micronutrientes y reduces tu consumo de fructosa y grasas trans. La segunda es que se estropea, por lo que no puedes guardarla en la despensa indefinidamente. La tercera es que la comida real es más cara. Ese es el mayor problema.

Quinta regla

Encuentra el azúcar oculto. Y lo esconden bien. La etiqueta de Información Nutricional exige que los ingredientes se enumeren por masa. Al usar diferentes formas de azúcar en un mismo producto, la industria alimentaria puede añadir muchos tipos distintos de azúcar a un solo producto. Los gramos no cambian, pero el orden en la etiqueta sí. La industria alimentaria tiene al menos cuarenta nombres distintos para el azúcar con el fin de ocultarlo en la etiqueta, pero un ojo entrenado siempre puede detectarlos (tabla 17.1). ¡Caveat emptor (el comprador debe estar alerta)!

tabla 17.1. varios nombres del azúcar añadido a los alimentos procesados

Néctar de agave*	Azúcar de Barbados*	Malta de cebada	Azúcar de remolacha*
Melaza negra*	Azúcar moreno*	Jarabe de mantequilla*	Cristales de jugo de caña*
Azúcar de caña*	Caramelo*	Jarabe de algarroba*	Azúcar de ricino*
Azúcar glas*	Jarabe de maíz	Sólidos de jarabe de maíz	Fructosa cristalina*
Azúcar de dátil*	Azúcar demerara*	Dextran	Dextrosa
Malta diastásica	Diatasa	Maltoletil	Jugo de caña evaporado*
Cristales de Florida*	Fructosa*	Jugo de frutas*	Concentrado de jugo de frutas*
Galactosa	Glucosa	Sólidos de glucosa	Azúcar dorado*
Jarabe dorado*	Azúcar de uva*	Jarabe de maíz de alta fructosa*	Miel*
Azúcar glas*	Azúcar invertido*	Lactosa	Jarabe de malta
Maltodextrina	Maltosa	Jarabe de arce*	Melaza*
Azúcar mascabado*	Azúcar crudo orgánico*	Panocha*	Azúcar crudo*
Jarabe refinado*	Jarabe de arroz	Jarabe de sorgo*	Sacarosa*
Azúcar*	Melaza*	Azúcar turbinado*	Azúcar amarillo*

*Contiene fructosa.

Además, la industria alimentaria está introduciendo el azúcar a los bebés cada vez a una edad más temprana. Abbott Labs fabrica Isomil, una fórmula infantil sin lactosa, donde la lactosa se sustituye con un 10,3 % de sacarosa. (Una Coca-Cola tiene un 10,5 % de sacarosa). Mead Johnson descontinuó en 2010 su fórmula infantil con sabor a chocolate “Enfagrow” debido a la reacción negativa de los consumidores respecto a la cantidad de azúcar necesaria para equilibrar el chocolate (que es inherentemente amargo); sin embargo, la versión de vainilla sigue en el mercado. Según el Centro para la Ciencia en el Interés Público, Gerber y Heinz añaden azúcares y/o rellenos almidonados a más de la mitad de sus frutas de segunda y tercera etapa y a varias verduras de segunda etapa. ¿Es de extrañar que tengamos una epidemia de bebés obesos de seis meses?

¿Cómo reducir tu consumo de azúcar?

Empieza eliminando todas las bebidas azucaradas. Estamos diseñados para comer nuestras calorías, no para beberlas. Considera los refrescos como “vehículos de entrega de fructosa”, similares a los cigarrillos. Y el jugo es peor que los refrescos. Un jugo tiene 5.8 cucharaditas de azúcar por taza; un refresco tiene 5.4. Come tu fruta, no la bebas. Segundo, toma todas tus recetas y donde se indique azúcar, reduce la cantidad en un tercio. Te prometo que tus postres caseros sabrán mejor y serán más saludables. Podrás saborear realmente el chocolate, la avena, las nueces. Por último, haz que el postre sea algo especial. Cuando yo era niño, el postre era una vez por semana. Ahora es una vez por comida y también en la merienda. Mis hijos saben que un postre entre semana significa una pieza de fruta, y los fines de semana es algo más elaborado. Te garantizo que no se sentirán privados.

Si un alimento tiene una etiqueta de Información Nutricional, por definición está procesado. Todo el mundo se enfoca inmediatamente en las calorías totales y los gramos de grasa saturada. Estas son las propiedades menos importantes de cualquier alimento. Aquí está la clave sobre qué buscar en una etiqueta de Información Nutricional: si es un líquido, debe tener 5 calorías o menos (la única excepción es la leche sin sabor. Recuerda, el azúcar de la leche es lactosa, que se convierte en glucosa en el hígado, sin fructosa). Si es un sólido, debe tener 3 gramos o más de fibra (ver capítulo 12). Si las palabras 'parcialmente hidrogenado' (también conocido como grasa trans) aparecen en cualquier parte, significa que ha sido diseñado para no volverse rancio. Así que bien podría durar más que tú. Si alguna forma de azúcar es uno de los tres primeros ingredientes, es un postre. Aquí hay dos ejemplos de cómo usar estas reglas simples en el punto de compra.

1. Yogur. Una Coca-Cola de 20 onzas tiene 27 gramos de "azúcares totales". Un yogur Yoplait estándar de 6 onzas también tiene 27 gramos de "azúcares totales". Pero el yogur es saludable, ¿verdad? ¿Cuántos de esos 27 gramos son azúcar de la leche (lactosa, no dañina) y cuántos son azúcar añadida (sacarosa)? Un yogur griego sin edulcorantes añadidos tiene 64 gramos de azúcar total por 24 onzas, o 16 gramos por 6 onzas. Eso significa que un Yoplait individual tiene 11 gramos de azúcar añadida. Así que cuando consumes un Yoplait, estás obteniendo un yogur más 8 onzas de Coca-Cola.

2. Leche con chocolate. La leche tiene calcio, fósforo y vitamina D, todos necesarios para el crecimiento de los niños y para que los adultos prevengan la osteoporosis. Un cartón de 8 onzas de leche al 1% tiene 130 calorías y 15 gramos de "azúcares totales" (lactosa). Sin embargo, un cartón de 8 onzas de leche con chocolate al 1% tiene 190 calorías y 29 gramos de "azúcares totales", incluyendo 14 gramos de azúcar añadida (jarabe de maíz de alta fructosa). Así que la leche con chocolate es leche más 10 onzas de Coca-Cola.

El yogur y la leche con chocolate son ejemplos perfectos de cómo la industria alimentaria oculta el azúcar. La etiqueta de Información Nutricional enumera "azúcares totales". Si estos provienen de la lactosa (azúcar de la leche) o del azúcar dentro de la fruta o vegetal original antes del envasado, no son motivo de preocupación. El único azúcar del que debes preocuparte es el "azúcar añadido", aquel que es añadido específicamente por la industria alimentaria por todas las razones antes mencionadas. La industria no tiene que informar este número en la etiqueta, por "motivos de propiedad" (ver capítulo 16). Pero revisando la lista de ingredientes y buscando los cuarenta nombres para el azúcar añadido, puedes adelantarte a ellos.

Luego tenemos el problema del jugo. No tiene azúcar añadido, pero tiene fibra restada, lo que hace que el azúcar en el jugo sea equivalente a haber sido "añadido". Esta es una de las razones por las que la etiqueta de Información Nutricional del USDA necesita una revisión completa (ver capítulo 21).

El objetivo del ejercicio del supermercado es cambiar tu compra de alimentos de una canasta alta en fructosa, alta en grasas trans y baja en fibra (es decir, procesada) a una canasta baja en fructosa, sin grasas trans y alta en fibra (natural). La única forma racional es comprar alimentos reales desde el principio. La carne, los lácteos, los productos frescos. Una de las reglas de Michael Pollan en su libro "Food Rules" es: "Si tu abuela no lo reconocería como comida, no lo es". Por supuesto, tu abuela podría no reconocer el tempeh o el tofu, el miso o el edamame, pero la abuela de alguien sí lo haría. También agregaría que si el alimento tiene un logotipo de una empresa que conoces, está procesado. Si comes comida real, tu peso se regulará por sí solo, tal como lo hizo durante los cincuenta mil años desde la irrigación y la domesticación del fuego. No tenemos más opción que intentar recrear el tipo de suministro de alimentos que tenían nuestros abuelos, antes de que los procesadores de alimentos lo contaminaran. En la Clínica WATCH de UCSF, proporcionamos a los padres de nuestros pacientes obesos una lista de compras donde los alimentos están clasificados según su impacto en la insulina (tabla 17.2).

Tabla 17.2: Lista de compras de alimentos "reales" versus "procesados"

El objetivo del manejo de la obesidad es mantener la insulina baja. Esta es una lista de compras de muestra, basada en cuatro principios, para lograr este objetivo:

1. Bajo en azúcar

2. Alto en fibra

3. Bajo en grasas omega-6

4. Bajo en grasas trans

Similar a la Dieta del Semáforo, los artículos listados en "verde" se pueden consumir libremente, los listados en "amarillo" sugieren precaución moderada (alrededor de tres a cinco veces por semana) y los que están en "rojo" deben reservarse para ocasiones especiales (aproximadamente 1 a 2 veces por semana).

VERDES (sin procesar; consumo libre)	AMARILLOS (mínimamente procesados; 3-5 veces por semana)	ROJOS (altamente procesados; 1 vez por semana)	LIMBO
GRANOS ENTEROS INTACTOS
Cereal alto en fibra (> 5 g de fibra, < 3 g de azúcar)	Cereal de fibra media y azúcar media (> 3 g de fibra, > 3 g de azúcar)	Granos refinados (< 2 g de fibra o >10 g de azúcar)
Avena cortada en acero (Irish): Bob's Red Mill (5 g de fibra, 0 g de azúcar)	Avena en hojuelas: Bob's Red Mill (4 g de fibra, 1 g de azúcar)	Crema de trigo	Cualquier producto dietético
Trigo rallado sin azúcar añadida (7 g de fibra, 1 g de azúcar)	Cheerios (3 g de fibra, 1 g de azúcar)	Sémola	Cacao caliente sin azúcar
Cereal de salvado Fiber One (14 g de fibra, 0 g de azúcar)	Nature's Path Organic Optimum Slim (11 g de fibra, 10 g de azúcar)	Arroz blanco	Crystal Lite
Pan integral (> 3 g de fibra)	All Bran (10 g de fibra, 6 g de azúcar)	Arroz de grano largo	Refresco dietético
Pan fitness alemán	Kashi Go Lean (10 g de fibra, 6 g de azúcar)	Arroz Arborio (risotto)	Propel
Pan de grano grueso de trigo	Avena instantánea alta en fibra Quaker (10 g de fibra, 7 g de azúcar)	Arroz jazmín	Dieta Snapple dietético
VERDES (no procesados; consumo libre)	AMARILLOS (mínimamente procesados; 3-5 veces por semana)	ROJOS (altamente procesados; 1 vez por semana)	LIMBO
Trigo partido (Bulgur)	Kashi GOLEAN Crisp Toasted Berry Crumble (9 g de fibra, 10 g de azúcar)	Bagels	Aguas saborizadas sin azúcar
Cebada de grano grueso	Kashi GOLEAN Crunch! (8 g de fibra, 12 g de azúcar)	Pan blanco
Centeno de grano grueso (pumpernickel)	Raisin Bran (8 g de fibra, 19 g de azúcar, parcialmente de pasas)	Pan de maíz
Pumpernickel integral	Grape Nuts (7 g de fibra, 5 g de azúcar)	Pan de papa
Granos enteros	Go Raw Simple Granola (6 g de fibra, 13 g de azúcar)	Pan de arroz
Arroz salvaje o integral	Frosted Mini Wheats (5 g de fibra, 11 g de azúcar)	Cruasanes
Amaranto entero	Ambrosial Granola (5 g de fibra, 14 g de azúcar, parcialmente de frutas deshidratadas)	Rollos de canela
Cebada entera	Kix (3 g de fibra, 3 g de azúcar)	Donas
Trigo sarraceno entero	Total Whole Grain (3 g de fibra, 5 g de azúcar)	Waffles
Maíz entero, incluyendo palomitas de maíz (sin endulzar)	Laughing Giraffe Cherry Ginger Granola (3 g de fibra, 8 g de azúcar)	Panqueques
Mijo entero	Productos de grano entero (grano entero pulverizado)	Cuscús
Avena entera	Pastas de grano entero	Arroz basmati
Quinoa entera	Pasta enriquecida con proteínas	Pastel, brownies
Centeno entero	Tortilla de maíz integral	Pan de hamburguesa
Sorgo entero	Tortilla de trigo integral	Pan de hot dog
Teff entero	Panes (grano entero pulverizado) (> 3 g de fibra)	Papas fritas
Triticale entero	Pan pita	Galletas saladas
Trigo integral—todas las variedades de trigo integral	100 por ciento de grano entero Natural Ovens	Masa de pizza
VERDES (sin procesar; consumo libre)	AMARILLOS (mínimamente procesados; 3-5 veces por semana)	ROJOS (altamente procesados; 1 vez por semana)	LIMBO
Condimentos	Pan de salvado de avena	Galletas de arroz
Todas las hierbas	Healthy Choice Hearty 7 Grain®	Baguettes
Todas las especias	Pan de trigo sarraceno	Rice Krispy®
Untable Earth Balance	Lácteos	Granola
Aderezo casero para ensaladas	Yogur de frutas sin azúcar (con reservas)	Fruity Pebbles®
Salsa barbacoa casera	Carne (alta en omega-6, procesada, con más sal)	Proteínas
Hummus	Carne de res comercial	Mantequilla de maní y otras cremas de frutos secos comerciales con más de dos ingredientes (Jif, Skippy)
Manteca de cerdo	Carne molida	Verduras
Mostaza	Hamburguesa	Papas al horno
Salsa	Frijoles horneados	Tater tots
Salsa de yogur	Chorizo	Papas fritas
Tabasco y otras salsas picantes (sin azúcar)	Salchicha	Aros de cebolla
Aceites vegetales	Hot dog	Verduras fritas (empanizadas, fritas en grasas trans)
El aceite de oliva y el de canola son los mejores para cocinar, mojar pan y aderezar ensaladas	Tocino de pavo	Frutas
Huevos	Salchicha de pavo	Fruta para untar
Huevos	Tocino	Frutas enlatadas en almíbar
Egg Beaters	Salami, embutidos	Condimentos
VERDES (sin procesar; consumo libre)	AMARILLOS (mínimamente procesados; 3-5 veces por semana)	ROJOS (altamente procesados; 1 vez por semana)	LIMBO
Carne (baja en omega-6, sin procesar)	Frutas	Salsa agridulce
Carne de res alimentada con pasto	Higos secos	Salsa BBQ
Pescado salvaje	Dátiles	Kétchup
Cordero	Chips de plátano	Salsa teriyaki
Pavo	Pasas	Aderezo ranch
Pollo de granja	Puré de manzana sin azúcar	Bebidas
Frutos secos/Semillas	Peras deshidratadas	Refrescos
Almendras	Craisins (arándanos secos)	Leche saborizada
Semillas de lino	Otras frutas deshidratadas	Jugo de frutas—todos, incluyendo orgánicos, recién exprimidos y comerciales
Macadamias	Verduras	Leche de arroz con chocolate
Maní	Maíz dulce	Leche de soya con chocolate
Nueces pecanas	Papas rojas	Chocolate caliente
Semillas de calabaza	Aceites y grasas vegetales	Gatorade y otras bebidas deportivas
Semillas de girasol	Aceite de cártamo, maíz o soya	Agua fresca
Nueces	Queso crema reducido en grasa	Limonada
Mantequillas de nueces/semillas: almendra, anacardo, macadamia, cacahuete, avellana y mantequilla de semilla de girasol (todas naturales: hechas solo de nueces/semillas y sal)	Mayonesa reducida en grasa	Batidos de frutas
Sin carne	Condimentos	Té helado endulzado
Hamburguesa de vegetales/jardín	Salsa de soja con sal	Bebidas de café endulzadas
VERDES (sin procesar; consumo libre)	AMARILLOS (mínimamente procesados; 3-5 veces por semana)	ROJOS (altamente procesados; 1 vez por semana)	LIMBO
Hamburguesa Boca	Mayonesa	Granizados
Tofu (hecho con calcio)	Salsa cóctel	Bebidas energéticas
Tempeh	Salsa para bistec	Agua vitaminada
Lácteos	Salsa Worcestershire	Zumo de tomate
Leche natural	Aderezo comercial para ensaladas (hecho con aceite de canola o de oliva)	Zumo de vegetales
Yogur natural		Condimentos
Queso en tiras		Aderezo comercial para ensaladas (hecho con aceite de maíz, soja o cártamo)
Requesón		Mermelada, jalea
Queso mozzarella		Miel
Queso de granja		Jarabe de arce
Queso crema		Jarabe para panqueques
Queso Jack		Néctar de agave
Queso fresco		Aceite de coco
Queso Colby		Aceite de palma, aceite de palmiste
Queso cheddar		Azúcar
Mantequilla		Margarina (grasas trans)
Crema agria		Manteca vegetal (grasas trans)
Frijoles
Frijoles adzuki, frijoles anasazi, frijoles negros, guisantes de ojo negro, edamame, habas, garbanzos, frijoles rojos, lentejas, frijoles de Lima
VERDES (sin procesar; consumo libre)	AMARILLOS (mínimamente procesados; 3-5 veces por semana)	ROJOS (altamente procesados; 1 vez por semana)	LIMBO
Frutas
Manzanas, albaricoques, plátanos, arándanos, melón cantalupo, cerezas, uvas, pimientos verdes, guayaba, melón miel, kiwi, mandarinas, mango, papaya, melocotón, pera, piña, ciruela, frambuesas, carambola, fresas, sandía, cualquier fruta entera (sin procesar)
Verduras
Espárragos, brotes de soja, pimientos (todos los colores), bok choy, brócoli, zanahorias, coliflor, pepino, berenjena, judías verdes, guisantes verdes, lechuga, champiñones, cebolla, rábanos, calabaza espagueti, espinaca, calabacín, batatas, tomate, ñame, cualquier verdura entera (sin procesar)
Bebidas
Agua, agua embotellada, soda club, agua con gas
Leche natural (sin saborizar)
Tés de hierbas y otros (negro y verde) (sin endulzar)
Leche de soja natural (fortificada)	Leche de soja saborizada
VERDES (sin procesar; consumo libre)	AMARILLOS (mínimamente procesados; 3-5 veces por semana)	ROJOS (altamente procesados; 1 vez por semana)	LIMBO
Leche de arroz natural (fortificada)	Leche de arroz con sabor
Café (negro, sin endulzar)	Café endulzado

Como la comida real cuesta más que la procesada, muchos verán estas recomendaciones como paternalistas y peyorativas hacia los pobres. Sin embargo, solo el 19 % de todo el dinero gastado en alimentos en Estados Unidos es para la comida en sí. El otro 81 % es para empaques y marketing. Esto es un sobreprecio enorme, especialmente para los más pobres. Si en algún momento todo EE. UU. se cansa de pagarlo, tal vez la industria alimentaria replantee sus estrategias. (¿Ocupar Nabisco, alguien?) Mientras tanto, seguirán aprovechando este negocio.

Cómo comer sin cocinar

No todo el mundo puede, tiene tiempo, quiere o sabe cocinar. Aunque estas personas están en una pequeña desventaja al comer comida real, no es imposible. La primera regla es mantenerse alejado de los restaurantes de comida rápida a toda costa. Nada bueno puede salir de ellos. Cuidado con los productos envasados, incluso los que dicen ser orgánicos. Muchos contienen la misma cantidad de azúcar que sus versiones comerciales. Si compras un plato en una cafetería o un restaurante, asegúrate de que tenga algo verde. En segundo lugar, no compres nada que puedas comer de pie, porque entonces no piensas en la comida y es probable que uses las manos (lo que significa más carbohidratos procesados) en lugar de utensilios. Siéntate, disfrútalo, hazlo una comida. En tercer lugar, asegúrate de que contenga algún tipo de proteína: desde pavo en lonchas hasta mantequilla de maní natural está bien, solo evita los productos horneados, que son solo grasa, carbohidratos y azúcar. Por último, ¡nada de batidos o Frappuccinos!

Cómo sobrevivir a un restaurante

Este capítulo trata sobre cómo controlar tu entorno alimentario. Los restaurantes representan la pérdida total de control. No puedes decidir qué ingredientes usan, el tamaño de las porciones, la rapidez con la que llega la comida ni si pondrán pan o totopos en la mesa antes de la comida. Además, debes resolver el dilema inmediato entre cantidad, sabor y precio. No es de extrañar que los buffets sean tan populares. ¿Significa esto que nunca más puedes ir a un restaurante?

Las porciones servidas en los restaurantes de comida rápida han aumentado significativamente desde la década de 1970. Los refrescos han aumentado en 49 calorías, las papas fritas en 68 calorías y las hamburguesas en 97 calorías. Las personas que comen frecuentemente en estos lugares consumen más calorías por día en promedio que quienes no lo hacen. Los precios y empaques fomentan porciones más grandes. En un experimento en un restaurante, los clientes que recibieron porciones más grandes comieron un 43 % más. Los niños que comen en restaurantes de comida rápida dos veces por semana aumentan su riesgo de obesidad en un 60 %, y quienes lo hacen tres veces por semana, en un 300 %.²⁶ Existe una gran diferencia entre la cantidad de calorías que los clientes creen que tiene una comida rápida y la cantidad que realmente consumen.²⁷ Además, sobreestiman lo saludable de ciertos productos cuando llevan etiquetas de "saludables". Aunque las ensaladas y las rodajas de manzana están en la lista de los diez productos más vendidos de McDonald's junto con el Big Mac y las papas fritas, la mayoría de los clientes no pueden evaluar con precisión el valor calórico real de estas opciones supuestamente saludables. Por último, incluso cuando consideran que una porción es demasiado grande, las personas la terminan simplemente porque ya la pagaron.²⁸ Aunque hayan comido más de lo que querían, siguen viendo estas "comidas de valor extra" como una buena oferta.

Las reglas para lidiar con los restaurantes son muy simples.

1. Si la comida viene en un envoltorio, el envoltorio tiene más beneficios para la salud que la comida. Los restaurantes de comida rápida son la antítesis de la comida real.

2. Pase lo que pase, no pidas refresco.

3. Pide al mesero que no ponga pan ni totopos en la mesa.

4. Si ya has comido postre esta semana, no hagas que este sea el segundo.

Entonces, ¿cuál es la respuesta?

¿Debemos evitar los restaurantes y los supermercados como si fueran la peste? ¿Debemos comer lo mismo que nuestros ancestros o eliminar todos los carbohidratos? Yo propongo que solo debemos consumir “carbohidratos seguros”. Eso significa bajo contenido de azúcar para prevenir la resistencia a la insulina y alto contenido de fibra para reducir el flujo al hígado y evitar la hipersecreción de insulina.

Y ya que estamos en eso, también debemos comer “grasas seguras”, es decir, grasas reales en lugar de grasas sintéticas (como las grasas trans, que no pueden metabolizarse).

Ejemplos de grasas trans artificiales

Se producen por hidrogenación parcial de aceites vegetales y están en muchos alimentos procesados:

Margarinas y mantecas vegetales

Comida rápida (papas fritas, pollo frito)

Productos de panadería industrial (galletas, donas, croissants)

Snacks procesados (palomitas de microondas, papas fritas en bolsa)

Cremas para café no lácteas

Michael Pollan, en su artículo del New York Times “Unhappy Meals”, nos exhorta a “Come comida. No comas demasiada. Mayormente plantas”. Son siete palabras; yo lo reduciré a tres: “come comida real”. El “no demasiada” se resolverá solo. Y el “mayormente plantas” no es un problema si comes las plantas tal como salen de la tierra o los animales que comieron los alimentos que salieron de la tierra, porque ellos comieron plantas. El punto que falta en los distintos planes de dieta que se han explicado es que toda comida real es inherentemente buena. Es lo que hacemos con la comida lo que la hace mala. Mantén la comida intacta: puedes cocerla al vapor, hervirla o asarla a la parrilla. El procesamiento de los alimentos es el Dr. Jekyll y el Sr. Hyde de esta pandemia de obesidad. Y la forma de revertirlo es hacer lo contrario.

Por supuesto, esto implica grandes cambios en la forma en que tanto nosotros como la industria alimentaria hacemos negocios. Pero recordemos los primeros años de la década de 1980. La industria alimentaria tuvo que reformar por completo su operación para cumplir con las directrices de bajo contenido graso. Puede hacerlo de nuevo.

Un ejecutivo de la industria alimentaria me dijo: “Podemos cambiar, con dos condiciones. No lo haremos solos” —es decir, el resto de la industria también deberá seguir el mismo camino— “y no podemos perder dinero”. Bueno, hoy en día, ambas condiciones son inviables. No hay duda de que tales cambios afectarían los precios de los alimentos. Pero eso no significa que todos tendrán que pagar más en la tienda. Todo depende de cómo decida responder el gobierno de EE. UU. (ver capítulos 21 y 22).

La batalla contra la obesidad debe librarse en dos frentes: a nivel individual y a nivel de salud pública. Hasta que la industria alimentaria, la industria de los supermercados y la industria de los restaurantes se den cuenta de que no les conviene seguir ofreciendo los productos ultraprocesados actuales, no esperemos que nuestro entorno alimentario global mejore en el corto plazo. Informarse sobre qué contiene nuestra comida y qué nos hace es la mitad de la batalla para controlar el entorno alimentario personal de cada uno y de nuestros hijos. La educación del gobierno para mejorar el entorno alimentario de todos se abordará en detalle en los capítulos 20-22.

Capítulo 18 - Modificando tu entorno hormonal

DeShawn es un niño afroamericano de ocho años que llega a la clínica con un peso de 110 libras (50kg) y un IMC de 35 (obesidad grado II = obesidad severa). Fue remitido debido a una afección ortopédica en la que ambas caderas se salieron de sus articulaciones, limitando su movimiento y su capacidad para hacer ejercicio. DeShawn es obstinado, confrontacional y tiene un bajo rendimiento escolar. Su madre, aunque amable y aparentemente cooperativa, también es obesa y muy defensiva. Nos dice en cada visita que está siguiendo exactamente nuestras recomendaciones: eliminar las bebidas azucaradas de la casa, comer comida real y esperar veinte minutos antes de servir una segunda porción. Pero en cada visita a la clínica, DeShawn sigue ganando peso. En tres años, su peso llega a 255 libras (116 kg) y su IMC a 50 (obesidad grado III = obesidad mórbida). Desarrolla apnea obstructiva del sueño, una enfermedad potencialmente mortal, lo que obliga a realizar un llamado a los Servicios de Protección Infantil en un intento de salvar su vida. Es la posibilidad de perder a su hijo lo que obliga a la madre a enfrentar su propia adicción al azúcar. Elimina los refrescos que llenaban su hogar, y tanto ella como DeShawn reciben terapia psiquiátrica. En un año, ambos han perdido 60 libras (27 kg), y DeShawn se muestra comunicativo, agradable, seguro de sí mismo y con un mejor desempeño en la escuela.

Sin duda, algunos de ustedes leerán este capítulo y dirán: “¿De qué planeta viene este tipo? Habla de alterar el ‘entorno hormonal’, pero en realidad está hablando de cambiar el comportamiento. Esto podría haberlo sacado de cualquier otro libro de autoayuda”. Au contraire, mon frère (Al contrario, mi hermano). Tanto a nivel individual como social, necesitamos hacer algo diferente para solucionar esta pandemia. Claramente, algo debe cambiar. ¿Pero cambiar el comportamiento? Si intentas modificar el comportamiento, estás condenado al fracaso, como lo demuestran los sesenta millones de personas que han recaído en dietas en todo el país. De hecho, cuando se trata de obesidad, los padres son incompetentes para modificar el comportamiento de sus hijos.¹ La mayoría del mundo entiende la palabra comportamiento como las acciones que elegimos hacer o no hacer a través del "libre albedrío". Sin embargo, la definición de diccionario de comportamiento (behavior) es: “una respuesta motora estereotipada a un estímulo fisiológico”. La palabra clave aquí es fisiológico.

Felix Kreier, en Ámsterdam, sostiene que el “comportamiento” es el resultado de la suma de los factores genéticos, hormonales y bioquímicos que actúan sobre el sistema nervioso central y generan impulsos específicos.² Lo que llamamos “comportamiento” es en realidad la inhibición cognitiva de esos impulsos bioquímicos. Sí, puedes elegir ignorar tus antojos y evitar la galleta. Pero ¿realmente puedes mantener eso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, cuando una hormona o un neurotransmisor te está diciendo que actúes y cuando la señal se vuelve más fuerte con el tiempo? Esto no es solo una idea abstracta; tiene aplicaciones prácticas reales. Cada comportamiento humano requiere señales hormonales para su expresión (comportamiento sexual: andrógenos, estrógenos; comportamiento parental: oxitocina). Estos comportamientos son verdaderamente innatos; son el producto de nuestra bioquímica, que ha evolucionado para nuestra supervivencia. ¿De qué otra manera los padres no abandonarían a su hijo de dos años mientras llora sin parar? Sus hormonas los hacen protectores y crean un vínculo inmutable con sus hijos. En una sola generación, el exceso de azúcar ha alterado las hormonas y las vías neuronales relacionadas, en perjuicio nuestro. Por supuesto, hay excepciones a esta regla. Pero si la mayoría de nosotros pudiéramos ignorar constantemente nuestras respuestas fisiológicas que claman por ese donut, no habría necesidad de este libro. Tu cuerpo siempre trabajará en tu contra, y estás condenado al fracaso.

La manera cómo éramos

Al tratar de entender cómo funciona todo esto (o debería decir cómo solía funcionar), ofrezco las reflexiones de Markus Stoffel, de la Universidad de Zúrich. Él recordó su infancia: almorzaba al mediodía, salía de la escuela a las tres y corría directamente al parque de juegos. Durante tres horas, él y sus compañeros jugaban con todas sus fuerzas y bebían agua de la fuente de la escuela. A las 6:00 p.m., regresaban a sus casas hambrientos. “Ese intervalo de seis horas sin comida, solo agua y actividad intensa, era absolutamente esencial... para mantener nuestros hígados felices, renovados y sensibles a la insulina, de modo que al día siguiente pudiéramos volver a hacerlo todo de nuevo”.

Hace cuarenta años, los refrescos eran un capricho y solo estaban disponibles en latas de 12 onzas. Con la proliferación de la botella de refresco de 2 litros (patentada por DuPont en 1973) y el Big Gulp, ahora, al igual que DeShawn, bebemos azúcar como si estuviera pasando de moda. Los padres trabajan en dos empleos y no tienen tiempo para cocinar; los niños están más estresados; los parques infantiles han desaparecido debido a la urbanización y el miedo al crimen; la educación física y los deportes han sido recortados por restricciones presupuestarias. Nuestras hormonas funcionaban en nuestro entorno de hace treinta años. Todavía pueden hacerlo, pero no en el entorno alterado que hemos creado para nosotros mismos. Y cuanto antes nos demos cuenta de lo que nos hemos hecho a nosotros mismos y a nuestros hijos en nombre del “progreso”, antes podremos deshacerlo. Porque, hasta ahora, encontrar métodos para adaptarnos a nuestro nuevo entorno ha resultado inútil, como lo demuestra la ineficacia de los “mercaderes de la obesidad”.

Acéptalo: estamos atados a nuestras hormonas y a nuestra bioquímica. Muchos sufren problemas hormonales funcionales en una de las vías cerebrales relacionadas con la alimentación: hambre (capítulo 4), recompensa (capítulo 5), estrés (capítulo 6) o una combinación de las tres.

Para el 50-60 por ciento de la población obesa, las siguientes intervenciones deberían ser efectivas. Para el resto, estas intervenciones serán necesarias, pero probablemente no suficientes. Se requerirán medidas más drásticas (ver capítulo 19). Para salir de este problema, necesitamos arreglar las hormonas para corregir el comportamiento y, en última instancia, mejorar nuestra salud. Y para hacerlo, debemos arreglar nuestro entorno.

Haciendo que las hormonas trabajen para ti

Los roles de hormonas específicas en el aumento de peso y la disfunción metabólica fueron detallados en los capítulos 4-9. El objetivo del manejo de la obesidad es revertir la disfunción hormonal logrando lo siguiente:

1. Reducir la insulina, para disminuir la grasa corporal y mejorar la resistencia a la leptina.

2. Reducir la grelina, para disminuir el hambre.

3. Aumentar el PYY, para acelerar la saciedad (la sensación de estar lleno).

4. Reducir el cortisol, para disminuir el estrés percibido y el hambre, y reducir el almacenamiento de energía en grasa visceral.

1. Reducir la insulina: comer fibra, reducir el azúcar, hacer ejercicio

Para casi todos, reducir la insulina es la clave del éxito. Menos insulina significa menos energía desviada a las células grasas, mejor sensibilidad a la leptina y menor apetito. También significa más energía disponible para los músculos, lo que mejora la salud metabólica y la calidad de vida. ¿Cómo reducir la insulina? Eso implica reducir la liberación de insulina o mejorar la sensibilidad a la insulina, o ambas cosas.

La mejor manera de reducir la liberación de insulina es limitar la exposición del páncreas al agente que la eleva: la glucosa. Esto significa reducir los carbohidratos refinados.

Mejorar la sensibilidad a la insulina implica mejorar la sensibilidad hepática o muscular, o ambas. Y cada una se logra de manera diferente. Mejorar la sensibilidad a la insulina en el hígado significa limitar la producción de grasa hepática, lo que requiere restringir la exposición del hígado a la combinación de grasa y carbohidratos (por eso la mayoría de las dietas populares funcionan, ver capítulo 17). La mejor forma de hacerlo es reducir el consumo de azúcar, ya que siempre combina grasa y carbohidratos. La manera más sencilla de lograrlo es eliminar las bebidas azucaradas de la casa: refrescos, jugos, Vitamin Water, todo. Quédate con agua y leche. Un padre adicto al azúcar (ver capítulo 5), al igual que un adicto a las drogas, actuará como un “facilitador”, “co-dependiente” o “justificador” para su hijo. La tarea del padre es transformar la casa de un campo minado en un refugio seguro para el niño.

Otra forma de reducir la insulina es comer más fibra, que reduce el flujo hacia el hígado y la respuesta de la insulina (ver capítulo 12). Opta por alimentos integrales: frijoles, lentejas, cereales integrales, frutos secos y otras legumbres. Y consume los alimentos en su forma natural: frutas y verduras enteras en lugar de sus versiones procesadas o en jugo. Los alimentos blancos (pan, arroz, pasta, papas) han perdido la fibra (o, en el caso de las papas, nunca la tuvieron).

Finalmente, mejorar la sensibilidad a la insulina en los músculos es muy sencillo: solo el ejercicio puede hacerlo, porque una vez que la grasa se almacena en los músculos, la única manera de eliminarla es quemándola. Además, el ejercicio también quema la grasa hepática.

2. Reducir la grelina: desayunar con proteína, evitar comer de noche y dormir más

Reducir la grelina, la hormona del hambre (ver capítulos 6 y 11), disminuirá la ingesta total de alimentos en cada comida. Y la mejor manera de hacerlo es desayunar. Si no desayunas, no activas el efecto térmico de los alimentos (ver capítulo 13), los niveles de grelina siguen aumentando a lo largo de la mañana y terminarás comiendo más en el almuerzo, la cena y hasta en la noche. Desayunar es parte de la solución, pero lo que comes marca una gran diferencia. Se ha demostrado que una carga alta de proteínas reduce la grelina más que una comida alta en grasas o carbohidratos,³ lo que significa que quemarás más energía incluso estando en reposo. Además, la proteína tiene un mayor efecto térmico, lo que significa que metabolizarla cuesta el doble de energía que los carbohidratos. Además, la proteína no genera una respuesta de insulina tan alta como los carbohidratos ni provoca una caída abrupta del azúcar en sangre, que te haría sentir hambre más rápido. Así que adelante con el tocino y los huevos.

Algunas personas con una resistencia a la insulina muy severa, causada por el consumo excesivo de azúcar, sienten un hambre extrema, tan intensa que los cambios estándar en los horarios de comida no son suficientes. La característica principal de este patrón es la ingesta excesiva de alimentos por la noche.⁴ Cuando estos pacientes se despiertan, no tienen hambre y suelen saltarse el desayuno (lo cual es una señal de advertencia de excesos alimenticios más tarde en el día). De hecho, invariablemente comen antes de acostarse; algunos incluso se despiertan en medio de la noche para comer. Comer después de la cena es problemático para todos, porque cualquier energía consumida a esa hora no tendrá oportunidad de ser quemada. Se almacenará en el tejido graso o en el hígado, lo que hará que el paciente sea aún más resistente a la insulina. Algunos de estos pacientes también padecen apnea obstructiva del sueño, y prácticamente todos tienen síndrome metabólico. Están extremadamente fatigados y no pueden encontrar la energía para hacer ejercicio, debido tanto al exceso de insulina como a la falta de sueño.

Para mejorar su resistencia a la leptina, lo que significa mejorar su resistencia a la insulina, deben romper este círculo vicioso de alimentación nocturna y almacenamiento de energía. Su única esperanza es reajustar sus horarios de comida. Esto implica desayunar y almorzar de manera equilibrada, sin añadir refrigerios, y cenar siempre al menos cuatro horas antes de acostarse. Cualquier antojo nocturno solo empeorará la situación. Además, estos pacientes deben mantener un horario de sueño regular, lo cual puede ser muy difícil debido a problemas en sus vías respiratorias mientras duermen (conocidos como apnea obstructiva del sueño). Los pacientes que roncan (y en este grupo, todos lo hacen) pueden necesitar acudir al médico para obtener una máquina de presión positiva en dos niveles (BiPAP) que mantenga abierta la vía respiratoria durante el sueño. Algunos pacientes pueden requerir una amigdalectomía y adenoidectomía para ampliar sus vías respiratorias y mejorar su descanso.

3. Aumentar el PYY: comer porciones adecuadas, esperar veinte minutos antes de repetir, consumir fibra

Un niño come un plato entero de comida y le dice a su madre: “Todavía tengo hambre”. La madre no quiere que su hijo pase hambre, y ciertamente no quiere escuchar quejas, así que le sirve otra porción. Padres, ¿cuántas veces les ha sucedido esto? ¿Todos los días? ¿En cada comida? Para los adultos, ¿por qué devoras una segunda hamburguesa inmediatamente después de la primera? Hay una gran diferencia entre la sensación de saciedad y la ausencia de hambre (ver capítulo 12). Llenar el estómago reduce la grelina, pero eso no impide que sigas comiendo. La señal de saciedad, el interruptor que apaga la comida, es el péptido YY₍₃. Entre el estómago y las células productoras de PYY hay más de seis metros de intestino. Se necesita tiempo para que los alimentos lleguen hasta allí. Dale una oportunidad. Los japoneses tienen un dicho: “Come hasta estar un 80% lleno”. Esto es muy difícil de lograr en América. La clave es esperar veinte minutos antes de repetir. Además, asegúrate de que tu primera porción sea del tamaño adecuado, porque aunque no repitas, si el plato inicial es demasiado grande, el daño estará hecho. La mejor manera de aumentar el PYY es hacer que la comida pase más rápido por el intestino, y esa es la función de la fibra (ver capítulo 12). Y la mejor manera de obtener fibra es comer alimentos reales.

4. Reducir el cortisol: hacer ejercicio

Ahora viene lo difícil. El cortisol es tu amigo a corto plazo, pero tu enemigo a largo plazo. Mantener el cortisol bajo, lo que significa mantener el estrés bajo, es prácticamente imposible. Hoy en día hay más factores de estrés que nunca y ninguna forma natural de manejarlos. Nuestros ancestros podían huir de un león atacante, pero no está bien visto salir corriendo a toda velocidad cuando tu jefe te grita. La alimentación inducida por el estrés puede ser uno de los mayores desafíos a superar. Primero, porque no es el estrés en sí, sino la respuesta al estrés lo que realmente importa (ver capítulo 6). Esta respuesta puede estar determinada genéticamente o incluso desde la etapa prenatal (ver capítulo 7), por lo que es poco probable que responda simplemente a la fuerza de voluntad. Segundo, dado que el exceso de cortisol promueve la acumulación de grasa visceral, la resistencia a la insulina y un mayor consumo de alimentos, representa un triple impacto negativo para el síndrome metabólico. Finalmente, el cortisol altera la actividad de la amígdala en un ciclo de retroalimentación positiva, lo que significa que más cortisol provoca una mayor activación de la amígdala, lo que genera aún más cortisol en el futuro, y así sucesivamente. Como el estrés de nadie va a desaparecer en esta vida, el exceso de comida tampoco lo hará. Si tienes mecanismos de afrontamiento deficientes y todo en tu vida es caótico, es muy difícil ignorar los problemas, y tienden a multiplicarse.

Hay una forma sencilla, barata y eficaz de reducir tu cortisol: hacer ejercicio. Aunque el ejercicio eleva tu cortisol mientras lo practicas (para movilizar la glucosa y los ácidos grasos libres como energía), reduce tus niveles de cortisol durante el resto del día. Quema grasa en los músculos para mejorar la sensibilidad a la insulina en ellos, y en el hígado para mejorar la sensibilidad hepática a la insulina. En nuestra clínica, la regla es que el tiempo de pantalla se gana con actividad. Cada hora de televisión o videojuegos equivale a una hora practicando deportes. Esto es lo más difícil para las familias, porque los padres suelen usar la televisión como niñera y los niños modernos prefieren jugar con un joystick en lugar de practicar deportes.

Muchos padres empiezan a soñar con la universidad a la que asistirá su hijo antes incluso de que nazca. Sus hijos sienten ese estrés, que afecta su estado de ánimo, sus acciones y sus estudios. La presión sobre los niños hoy en día es enorme. ¿De dónde sacan tiempo para todo? Aquí está, quizás, la idea más importante de este libro para criar niños. Si tu hijo deja los refrescos y hace ejercicio, creará tiempo. Si se ejercita vigorosamente durante una hora, sus cinco horas de tarea le tomarán solo cuatro, porque estará más concentrado y será más eficiente. Habrá creado tiempo. Existen numerosos estudios en todo el país que documentan cómo el aumento del ejercicio mejora el rendimiento escolar y el comportamiento de los niños. Padres, crear tiempo es lo más importante en el siglo XXI. No se pueden aumentar las horas del día, pero sí la productividad de sus hijos.

Lamentablemente, la escuela de tus hijos no lo entiende. Dicen: “Debemos enfocarnos en las pruebas estandarizadas, de lo contrario, No Child Left Behind nos quitará fondos”. Maestros, esto es lo que necesitan saber: No Child Left Behind realmente significa No Child Moving Forward y No Teacher Left Standing. Maestros, hagan que sus alumnos se ejerciten durante el día escolar. Pierdan cuarenta y cinco minutos del horario diario y dedíquenlos a un ejercicio real, intenso y sudoroso. Los niños mejorarán en la escuela y tendrán un mejor comportamiento.

cómo deberíamos ser

Los alimentos procesados han alterado nuestro entorno actual. Sin embargo, tenemos todas las piezas para reconstruirlo. Por ejemplo, ¿qué tal preparar cenas en olla de cocción lenta desde la mañana? Las ensaladas no necesitan cocción, solo hay que tener cuidado con los ingredientes de los aderezos procesados. Los niños deben llevar su almuerzo desde casa en lugar de comprarlo en la escuela, donde, salvo algunas excepciones, la comida está altamente procesada, llena de azúcar, congelada (por lo que no tiene fibra), transportada a través del país y, en general, es de mala calidad. Como hizo la madre de DeShawn, saca los refrescos de la casa. Trata de asegurarte de que tu hijo no coma tanto el almuerzo de casa como el de la escuela ni lo intercambie con un compañero. Habla con el director de la escuela sobre la comida que sirven; la escuela puede hacerlo mejor. Asegúrate de que los camiones de comida rápida no se estacionen afuera de la escuela esperando a los niños con dinero en la mano. Si tu hijo es lo suficientemente mayor, ¿por qué no hacer que cocine para la familia? Algún día tendrá que aprender, o en la universidad, en lugar de subir la clásica “quincena de kilos”, subirá cincuenta. Por supuesto, estos cambios solo aplican a las clases media y alta de la sociedad. Los pobres aún no tienen acceso a alimentos saludables ni a espacios para hacer ejercicio. Esta es una de las muchas razones por las que también se necesitan soluciones de salud pública (ver capítulos 20-22).

son las hormonas, estúpido...

Hay dos formas de ver la relación entre nuestro entorno y la obesidad. La primera dice que los genes y el comportamiento interactúan para impulsar el aumento de peso. Pero como ni los genes ni el comportamiento son alterables, bajo este paradigma, todo está perdido. La segunda sostiene que el comportamiento es el resultado de las hormonas (ver capítulo 4) y que las hormonas responden al entorno. La obesidad es un problema hormonal, y las hormonas son modificables, por lo que en ellas hay esperanza. En este capítulo, he proporcionado la lógica y los métodos para modificar el entorno, incluso para los pacientes más resistentes al cambio. Pero eso no significa que vaya a funcionar en todos los casos. Estos principios funcionan para el 60-70% de la población obesa. Lamentablemente, la genética, la epigenética, la programación del desarrollo y los obesógenos ambientales pueden anular cualquier modificación del entorno. A veces, la medicina y la cirugía son necesarias.

Capítulo 19 - Últimas opciones: cuando modificar tu entorno no es suficiente

Jared es un adolescente de quince años que ha sido obeso toda su vida. Es muy consciente de sí mismo y comprende las repercusiones, tanto médicas como sociales.

Le hacemos pruebas para detectar mutaciones genéticas y no encontramos nada. Su prueba de tolerancia a la glucosa oral muestra una liberación masiva de insulina, pero sin resistencia a la insulina. Lo colocamos en octreotida, lo que estabiliza su peso durante un total de diez meses; pero luego su peso vuelve a aumentar. Otros medicamentos no son de utilidad. En su último año de secundaria, se somete a un procedimiento de banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB). Durante el siguiente año, su apetito disminuye y su peso se reduce de 366 a 222 libras. Su madre informa: “Salimos a cenar y escuché a alguien en la mesa de al lado decir: ‘Qué familia tan hermosa’, y le di gracias a Dios y empecé a llorar.”

La obesidad no es un comportamiento. Ni siquiera es una enfermedad (ya que eso asumiría una fisiopatología común). De hecho, la obesidad es un fenotipo (un rasgo compuesto) de muchas patologías diferentes. Recuerda, hay tres sistemas de órganos que podrían estar disfuncionales: el cerebro (ver capítulos 4-6), la grasa (ver capítulos 7-9) o las hormonas que afectan al cerebro o a la grasa (ver capítulo 18). La obesidad fue, es y será siempre. Pero no tiene por qué existir con esta frecuencia. Los problemas de hambre (disfunción hipotalámica), recompensa (disfunción del núcleo accumbens) o estrés (disfunción de la amígdala) pueden abrumar a casi cualquier persona. Y si a lo largo del camino se crean células grasas adicionales (por ejemplo, debido al uso de esteroides en la terapia contra el cáncer, o a un exceso de insulina antes del nacimiento debido a la dieta prenatal de la madre o a su diabetes gestacional), esas células no van a liberar su energía sin luchar. Las alteraciones en el entorno alimentario y hormonal funcionarán para el 50-60% de la población, pero aún habrá personas que no podrán superar esas fuerzas bioquímicas. En la medida de lo posible, debemos determinar la causa individual de la obesidad para tratar mejor sus raíces. De lo contrario, estaremos combatiendo el problema equivocado. La clave para una terapia exitosa en estos pacientes es un diagnóstico preciso. Lamentablemente, nuestro arsenal diagnóstico aún no está completamente desarrollado, por lo que la correspondencia entre tratamiento y diagnóstico sigue siendo incierta.

No existe, ni existirá nunca, una bala mágica para la obesidad o el síndrome metabólico, especialmente si consumes cuatro refrescos al día. Este capítulo se ha escrito bajo la suposición de que se ha intentado, sin éxito, un período formal de seis a doce meses de alteración del entorno alimentario y hormonal, incluyendo terapia psicodinámica, cognitiva y/o familiar cuando sea necesario. ¿Y entonces qué? Es hora de recurrir a medidas más drásticas.

profundizando en la grasa: pruebas de laboratorio y tu salud

El capítulo 8 revisó los métodos para determinar tu nivel de grasa visceral. Cualquier otro método para evaluar tu riesgo metabólico es relativamente costoso y requiere extracción de sangre, equipo especializado y/o análisis de datos profesionales. Estas pruebas y su análisis deben ser responsabilidad de tu médico. Pero deberías saber qué significan, ya que son importantes para evaluar tu salud.

El enigma de los lípidos

Prácticamente todo el mundo en Estados Unidos se somete ahora a un perfil de lípidos en ayunas (también conocido como prueba de colesterol) para evaluar su riesgo de enfermedad cardíaca. Pero hay mucho más en el perfil de lípidos de lo que parece (ver capítulo 10), y este campo está en constante evolución. En la década de 1970, los científicos determinaron que las LDL (lipoproteínas de baja densidad) eran el tipo de colesterol dañino, mientras que las HDL (lipoproteínas de alta densidad) eran beneficiosas. A principios de la década de 2000, aprendimos que el nivel de triglicéridos (TG) también se correlaciona con el riesgo de enfermedad cardíaca, especialmente a la luz de la pandemia de obesidad. La relación TG-HDL es un marcador indirecto de LDL oxidado (el LDL que recubre las arterias), resistencia a la insulina y síndrome metabólico. Cuando te realices un perfil de lípidos en ayunas, tu médico debe observar todas las fracciones lipídicas, ya que no pueden analizarse de forma aislada.

Alanina aminotransferasa (ALT)

Diagnosticar el síndrome metabólico se basa en evaluar la grasa en el hígado.¹ Aunque no es un indicador específico de acumulación de grasa hepática, la enzima hepática ALT es fácil de medir y es un buen predictor de diabetes futura.² La mayoría de los médicos se preocupan cuando la ALT supera los 40, pero datos recientes sugieren que incluso un nivel de 25 predice grasa en el hígado.

Insulina en ayunas, glucosa y hemoglobina A_1c

Cada médico realiza una prueba de glucosa en ayunas a sus pacientes adultos para detectar diabetes tipo 2. Este parámetro es el último en cambiar; cuando se ha alterado, el síndrome metabólico ya está en plena acción y ya no hay opciones de prevención. El cuerpo hará todo lo posible para mantener la glucosa en suero dentro del rango normal, incluyendo el aumento de la insulina. (¡Eso es resistencia a la insulina!) Por lo tanto, la forma de interpretar una glucosa en ayunas es obteniendo un nivel de insulina en ayunas simultáneamente, lo que indica cuánto está trabajando el páncreas. Sin embargo, una insulina en ayunas solo revelará resistencia a la insulina. No indicará una secreción excesiva de insulina pancreática.

En nuestra clínica, asumimos resistencia a la insulina cuando vemos a un paciente por primera vez, porque es muy común. Si el paciente responde a una intervención ambiental (ver capítulo 18), no es necesario realizar más pruebas. Si no responde, utilizamos una prueba de tolerancia a la glucosa oral para ver si libera demasiada insulina³ (ver capítulo 4) y luego determinamos el mejor tratamiento para reducir la liberación de insulina.

Los médicos han comenzado a evaluar a los pacientes con hemoglobina A_lc (HbA_lc), la prueba de sangre que evalúa el control de la glucosa en los últimos tres meses y se usa para monitorear a los pacientes diabéticos. Según la estimación general, menos del 5.5 por ciento es normal, más del 6.5 por ciento indica diabetes, mientras que entre 6.0 y 6.5 por ciento requiere una prueba de tolerancia a la glucosa para determinar si hay diabetes.⁴

Marcadores de inflamación

El síndrome metabólico también implica inflamación y daño celular. Todas estas pruebas (como la proteína C reactiva de alta sensibilidad) son muy costosas, ninguna es cubierta por los seguros comerciales estándar y ninguna ha demostrado predecir con precisión el momento de un ataque cardíaco o un derrame cerebral. Por lo tanto, aunque prometedoras, todas estas pruebas siguen siendo objeto de investigación y aún no se han adoptado clínicamente.

Ver para creer: estudios de imagen

Cuando se trata de obesidad, una imagen realmente vale más que mil palabras. ¿Existe alguna forma de saber qué está sucediendo con tu abdomen y tu hígado? Sí, pero todas son costosas, están basadas en investigación y no es probable que estén disponibles fácilmente en el corto plazo. Las ecografías hepáticas tienen una alta especificidad para detectar hígado graso (es decir, cuando está presente, se puede ver), pero su sensibilidad es relativamente baja (es decir, se puede sospechar que está ahí, pero no estarlo). Otra prueba se llama absorciometría dual de rayos X (DEXA). Aunque el tejido graso se puede cuantificar con facilidad y precisión, es imposible determinar su tipo (subcutáneo, visceral o hepático), por lo que su utilidad es limitada. Otros dos métodos son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) del abdomen, que pueden diferenciar los distintos depósitos de grasa. Tanto la RM como la TC cuestan más de $1,000 por sesión y no están cubiertas por el seguro, lo que las hace inaccesibles para la mayoría de los pacientes.

Una vez que determines si tienes exceso de grasa, si estás enfermo o ambas cosas, y una vez que tu médico haya descartado anomalías genéticas o bioquímicas específicas, tú y tu médico podrán tomar una decisión consciente sobre el tratamiento más adecuado y la mejor manera de monitorear tu progreso.

La investigación farmacológica contra la obesidad: un goteo, no un chorro

Lamentablemente, la terapia farmacológica para la obesidad se ha estancado. Parece increíble que, frente a la relativa ineficacia de las intervenciones en el estilo de vida, el creciente conocimiento sobre la fisiología del equilibrio energético y un mercado potencialmente lucrativo para los candidatos exitosos, la mayoría de las compañías farmacéuticas hayan cerrado sus programas de investigación sobre obesidad.

Una nueva terapia contra el cáncer que demuestre un aumento en la supervivencia de apenas cuatro meses puede obtener la aprobación de la FDA a pesar de efectos secundarios graves. Sin embargo, el estándar para los medicamentos contra la obesidad se ha establecido tan alto que cualquier fármaco que demuestre incluso la menor toxicidad está condenado al fracaso. La FDA debe realizar un análisis de costo-beneficio en cada nuevo medicamento. ¿Valen la pena los posibles efectos secundarios? La comisionada de la FDA, Margaret Hamburg, cree que la obesidad se trata de “tomar decisiones saludables”, por lo que, según ella, no se necesitarían medicamentos. Existen numerosos medicamentos para las enfermedades dentro del síndrome metabólico, pero prácticamente ninguno dirigido a los pacientes antes de que estas enfermedades se desarrollen. La FDA ha retirado recientemente tres medicamentos (efedrina, sibutramina y fenilpropanolamina) debido a preocupaciones sobre toxicidad potencial. Solo el orlistat (Xenical o su versión de venta libre, Alli) sigue en el mercado. Apenas funciona, tiene numerosos efectos adversos y está en peligro debido a posibles problemas de toxicidad hepática. La FDA rechazó recientemente tres medicamentos combinados (aunque uno de ellos, fentermina-topiramato, o Qsymia, logró ser aprobado en el segundo intento en 2012). Además, en julio de 2012, dieron luz verde al lorcaserina.

¿Qué queda de la farmacoterapia? — El último medicamento en pie

Esto deja muy pocos medicamentos de los que hablar. Además, los fármacos para la obesidad no tienen un gran historial de éxito. El equilibrio energético es tan crucial para la supervivencia que nuestro cuerpo quiere aferrarse a la grasa a toda costa. Cada medicamento contra la obesidad funciona durante unos cuatro meses, y luego aparece ese estancamiento negativo (ver capítulo 4). Todos los medicamentos tienen efectos secundarios, algunos de ellos graves. Cada fármaco se prueba en combinación con una dieta baja en calorías, por lo que actualmente deben considerarse como un complemento a la modificación ambiental estándar, lo cual no es la forma en que la gente los usa en la vida real. De todas formas, hay que hacer lo correcto. Los medicamentos para la obesidad actúan sobre diferentes aspectos del equilibrio energético. Actualmente, los enfoques son: reducir las calorías consumidas (fentermina), reducir la energía absorbida (orlistat), aumentar la energía gastada (no queda nada aquí) y mejorar la resistencia a la insulina (metformina) o suprimir la liberación de insulina (una dieta baja en carbohidratos).

Aunque actualmente se están estudiando muchos fármacos nuevos, y muchos de ellos son intentos de terapia dirigida, demostrar su seguridad y eficacia es difícil. Una razón es que la obesidad no es una sola enfermedad, sino muchas, por lo que cada medicamento solo funcionará en un porcentaje de personas. Otra razón es que los mecanismos para mantener el peso son redundantes y fuertes, por lo que tratar una sola vía suele no ser suficiente. Muchos expertos han abandonado la idea de un gran fármaco revolucionario que “cure” la obesidad,⁵ y en su lugar han comenzado a abogar por combinaciones de medicamentos que apunten a diferentes partes de la vía del equilibrio energético. Pero eso significaría que las compañías farmacéuticas tendrían que trabajar juntas, lo cual es como esperar que Apple ame a Microsoft. Y eso significa que no habrá grandes éxitos, solo logros ocasionales. Al igual que en el béisbol, no esperes que las farmacéuticas inviertan su fortuna en un jugador de hits pequeños.

cirugía bariátrica: no es un "bisturí mágico"

En adultos con comorbilidades y en adolescentes con obesidad extrema y potencialmente mortal, la terapia quirúrgica puede ser necesaria. La cirugía bariátrica no solo puede promover la pérdida de peso, sino también revertir la diabetes tipo 2 en hasta el 50 por ciento de los pacientes, y podría ayudar a vivir más tiempo.⁶ Sin embargo, es prácticamente imposible realizar ensayos controlados aleatorizados de cirugía bariátrica debido a preocupaciones éticas; no se puede hacer una cirugía simulada en personas. Y ningún estudio considera las causas o mecanismos de la obesidad. Por lo tanto, la eficacia de cualquier enfoque en un paciente determinado seguirá siendo cuestionable.

La cirugía bariátrica es más efectiva para prevenir el desarrollo de las diversas comorbilidades asociadas con la obesidad antes de que se arraiguen, como la diabetes y la apnea obstructiva del sueño. Una vez que ya se han desarrollado estos trastornos, la cirugía puede mejorarlos, pero probablemente no los revertirá por completo. Sin embargo, muchas compañías de seguros no aprueban este procedimiento hasta que el paciente califica con una de estas enfermedades potencialmente mortales.

Además, si esperas hasta estar gravemente obeso (más de 450 libras), de todos modos no podrás someterte a la cirugía, ya que no cabes en un escáner de resonancia magnética, el cual es necesario para observar tu progreso postoperatorio. Un callejón sin salida.

En adolescentes, realizar la cirugía en una etapa temprana (solo en los casos de obesidad severa) probablemente añadirá años a sus vidas. Incluso podrían evitar los estragos del síndrome metabólico. Sin embargo, la compañía de seguros optará por esperar el mayor tiempo posible, hasta que el paciente ya no esté cubierto por el seguro de sus padres. Por lo tanto, se necesita una guía para determinar las circunstancias ideales en las que el equilibrio entre riesgo y beneficio favorezca la mejora de la salud y la reversión de complicaciones, pero con el menor riesgo de morbilidad y mortalidad.

Los resultados quirúrgicos en adultos varían entre cirujanos e instituciones. El único método para validar y mejorar el uso de estos procedimientos es seguir a los pacientes cuidadosamente y a largo plazo,⁷ lo cual no es de utilidad para los pacientes que se someten a cirugía hoy en día. Es absolutamente esencial que la cirugía bariátrica se realice en centros académicos regionalizados con programas equipados para manejar la recopilación de datos, el seguimiento a largo plazo y la naturaleza multidisciplinaria de estos pacientes complejos.⁸ Sin embargo, al restringir el número de sitios, se limita la cantidad de cirugías que pueden realizarse y el acceso a ellas.

Uno de los mayores conceptos erróneos del público es que la cirugía bariátrica funciona de manera consistente a largo plazo. Esa es la versión que siguen los medios de comunicación, los centros bariátricos, celebridades como A1 Roker, Sharon Osbourne y Star Jones, y los cirujanos del tipo “cortar y correr”. Pero, ¿por cuánto tiempo? Prácticamente todos pierden peso durante los primeros doce meses.⁹ Pero la verdadera historia se cuenta después del punto de inflexión de un año. Hasta un 33 por ciento de los pacientes recuperan gran parte, si no todo, su peso.¹⁰ El estómago puede volver a estirarse fácilmente para acomodar una ingesta excesiva de alimentos. En muchos procedimientos, el estómago se reduce del tamaño de un guante de béisbol al de una pelota de golf. La sensación de hambre se reduce y la sensación de saciedad se logra con porciones más pequeñas. Genial. Pero, como se mencionó, muchos obesos no comen solo cuando tienen hambre. Las causas subyacentes de la obesidad—los “comportamientos” de recompensa y estrés (ver capítulos 5 y 6)—ni siquiera son remotamente aliviadas por estos procedimientos y no son abordadas por la mayoría de los pacientes o médicos. Además, la cirugía no impide que los pacientes consuman calorías en forma de líquidos, lo que los llevará de regreso a su peso inicial aún más rápido. Estos pacientes necesitan psicoterapia a largo plazo además de la cirugía. El punto es que la cirugía bariátrica es un complemento al cambio dietético y ambiental, no un “bisturí mágico”.

me puedes pagar ahora o me puedes pagar después

Muy pocas personas pueden permitirse estos procedimientos, ya que pueden costar entre $15,000 y $40,000 solo por la cirugía, sin contar la evaluación preoperatoria, posibles complicaciones y el seguimiento a largo plazo. Si A1 Roker y Sharon Osbourne pueden hacérsela, ¿por qué tú no? Porque tu compañía de seguros no quiere pagarla. Sin embargo, se han realizado varios análisis de costo-beneficio que indican que la cirugía bariátrica aumenta tanto la longevidad como la calidad de vida.¹¹ De hecho, reduce los costos relacionados con la salud, especialmente aquellos asociados con el tratamiento de la diabetes tipo 2. Y la carga sobre el sistema médico—para 2030 estaremos tratando a cien millones de diabéticos solo en Estados Unidos—podría reducirse ligeramente.

procedimientos bariátricos

Los procedimientos bariátricos (coloquialmente conocidos como “grapado de estómago”) pueden dividirse en malabsortivos (los alimentos se eliminan en las heces), restrictivos (los alimentos no pueden ingresar al estómago) o una combinación de ambos. Los procedimientos puramente malabsortivos (como el cruce duodenal y el bypass yeyuno-ileal) tienen una morbilidad y mortalidad extremadamente altas y no pueden recomendarse. El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) es un procedimiento combinado, que no solo genera una pérdida de peso extraordinaria, sino que también puede revertir la diabetes tipo 2.¹² Los procedimientos restrictivos reducen el volumen del estómago para disminuir la cantidad de comida ingerida. Incluyen el balón intragástrico Bioenteric (BIB),¹³ la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB),¹⁴ y la gastrectomía en manga (SG).¹⁵ Desafortunadamente, la seguridad general de estos procedimientos se correlaciona inversamente con el grado de pérdida de peso: cuanto más seguro es el procedimiento, menor es la cantidad de peso perdido, por lo que no hay un tipo “favorecido”.

cirugía bariátrica en niños

A diferencia de los adultos, se deben aplicar criterios más estrictos y conservadores a los adolescentes, ya que solo el 85 por ciento de los adolescentes obesos se convertirán en adultos obesos; la tasa ligeramente mejorada de eficacia del estilo de vida y la farmacoterapia en comparación con los adultos; un intervalo de tiempo más largo antes de que las comorbilidades se vuelvan potencialmente mortales; y la incapacidad de los niños para dar consentimiento legal. Por todas estas razones, un panel de expertos con representación de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica y la Academia Americana de Pediatría ha sugerido que la cirugía bariátrica para adolescentes solo se realice en instituciones comprometidas con el manejo a largo plazo de estos pacientes,¹⁶ y que esté justificada en situaciones en las que las comorbilidades relacionadas con la obesidad (como la apnea obstructiva del sueño) amenacen la salud del niño. Si bien debo aceptar este punto de vista, mi opinión personal es que para entonces el problema ya ha tomado demasiada fuerza. Esperar hasta que un niño haya crecido por completo puede significar muchos más kilos y muchas más comorbilidades, las cuales podrían evitarse abordando el problema antes. Es más fácil estabilizar el aumento de peso que inducir la pérdida de peso. Sin embargo, el grado en que esta cirugía debe utilizarse como solución tendrá que esperar hasta que tengamos más datos.

últimos recursos versus primeras opciones

El hecho de que existan cualquiera de los medicamentos o procedimientos mencionados en este capítulo, y mucho menos que sean comunes, evidencia el colapso de nuestra vía de equilibrio energético y las alteraciones en nuestro entorno que han llevado a ese colapso. Estos últimos recursos son claramente necesarios para el 5 por ciento de la población que tiene una anomalía bioquímica y que habría sido obesa hace diez, cien o incluso mil años. Pero para el otro 95 por ciento de las personas, de las cuales el 60 por ciento tiene sobrepeso u obesidad, y para el 40 por ciento de las personas con peso normal que tienen síndrome metabólico, ¿tenemos que recurrir a los últimos recursos primero? ¿Tenemos el dinero para aplicar estos últimos recursos a cada paciente obeso en Estados Unidos? Es evidente que algo debe ocurrir en la primera instancia. Y ahí es donde entra la salud pública. La Parte 6 argumentará que la salud pública es nuestra mejor y única oportunidad a nivel mundial para revertir esta situación.

Fuente: “fat chance - beating the odds against sugar, processed food, obesity, and disease” de robert lustig

Enlace: https://archive.org/details/read-344pg-pdf-book-fat-chance-beating-the-odds-against-sugar-processed-food-lustig-robert-h

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jueves, 20 de febrero de 2025

Fat chance: Parte IV, cap. 17, 18 y 19